Je bent

Bijwerkingen of klachten Arts / Apotheker
Formulier Dokter
Bijwerkingen of klachten Patiënt / Andere
Formulier Patient

JOUW GEGEVENS

Je bent de consument
Je meldt voor een andere persoon

Je gegevens

Informatie Betrokken Consument

Mannelijk
Vrouwelijk

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)

Kind
Volwassene
Oudere

Leeftijdscategorie

Informatie betrokken product

Protectis® Easy Drops
Protectis® Junior
Protectis® Adult
Protectis® O.R.S.*